Registratieformulier Coronavaccin

Dr. Verhofstadt aan het woord:

Inschrijvingsformulier Coronavaccin:

Voor- en achternaam *

Rijksregisternummer *Gelieve je rijksregisternummer in te vullen zonder streepjes of punten.

E-mailadres *

Afdeling *

Keuzemogelijkheid vaccinatie: *ik wil een Coronavaccin en schrijf me hierbij inik twijfel en wens meer informatie te ontvangen

Noteer hieronder de vragen die je hebt:0 / 180

Bericht Verzenden

Informatie: